左主持人：亦菲

右嘉宾：昭通仁安医院妇科主任彭艺医生

嘉宾：彭艺医生

昭通仁安医院妇科主任毕业于四川大学华西医学院临床系，曾在重庆第三军医大学西南医院进修学习。2018年当选为昭通市医学会妇产科专业委员会委员。2019年聘为云南女医师协会妇产科微创医学分会委员。2019年在北京大学人民医院进修学习生殖外科，师从中国输卵管之母——关菁教授。从事妇产科临床工作近20年，熟练掌握妇产科各项技术操作技能，具有丰富的妇产科疑难危重病症的诊治经验。在产科危重症的救治、产后出血DIC高危妊娠等疾病方面也颇有建树。

擅长腹腔镜手术，如腹腔镜下全子宫切除术、腹腔镜下子宫肌瘤挖除术、腹腔镜下卵巢囊肿剥除、宫外孕等。

近年随着不孕不育发病率增加、国家二胎政策的放开，人工授精、试管婴儿等辅助生殖技术的发展，生殖外科亚专业技术应运而生成为一门独特的学科。

要想了解生殖外科是做什么的？我们首先需要了解“不孕症”。

什么是不孕症呢？

育龄期女性，有正常性生活未避孕至少12个月未孕或由于个人和（或）性伴侣的生育能力受损。称为不孕症。

不孕症分为女方因素（40-50%）、男方因素（25-40%）、男女双方共同因素（10-20%）及不明原因（10%）

不孕症的影响因素：

1、年龄女性的生育力随年龄增加而下降。

2、性交频率及时机每2-3天一次性生活对成功受孕最有利。

3、过量饮酒会损害女性生育力，并会影响胎儿

4、吸烟与被动吸烟可能降低女性的生育力及受孕几率

5、体重体重指数超过29kg/m2的女性可能需要更长的时间才能怀孕。体重指数小于19kg/m2的女性可能出现月经不规则或者闭经。

6、职业某些高强度体力劳动或者暴露在高温、放射、有毒害化学物质的职业会降低女性的生育能力。

不孕症我们需要了解什么：

1、是否有正常的精子：

2.是否有正常的卵子和黄体功能

3.阴道B超/阴道三维超声：有无优势卵泡、排卵迹象（黄体）、巧克力囊肿、输卵管积水、子宫腺肌症、子宫纵膈、宫腔黏连、卵巢囊肿等等。

有时超声下可见炎性物质漂浮在盆腔积液中，提示盆腔炎

注意！!!盆腔积液不一定是盆腔炎！排卵后和月经前以及月经期都有，不要过度诊断和过度治疗。

4、免疫因素：ANA、ACA、LA、β2GP-1、Hcy、叶酸水平、维生素D

5、AMH（抗苗勒管激素）：卵泡少的患者：30岁以下，双侧卵巢卵泡总数不足10个，或者任何年龄两侧卵泡总数5-7个。

注意!!!如果确实是原发不孕，如果男方精子正常，可以先监测排卵三个月，如果均有排卵，指导同房未孕，再考虑行输卵管造影。

输卵管性不孕约占女性不孕的25-35%，是女性不孕最主要的病因之一。

输卵管近端梗阻、远端梗阻、全程梗阻、输卵管周围炎、功能异常、先天性畸形。

高危因素包括盆腔炎性疾病、异位妊娠病史、盆腹部手术史、阑尾炎、宫腔操作史、子宫内膜异位症。

《输卵管性不孕诊治的中国专家共识》

评估输卵管通畅程度的方法(专家观点或推荐)

1、子宫输卵管造影（HSG)：诊断输卵管通畅性的首选（1A）

2、超声子宫输卵管造影(HyCOSy)：评估输卵管通畅性有一定价值（2B)

3、宫腔镜下插管通液：排除假性近端梗阻的检查方式(GPP)

4、腹腔镜下亚甲蓝通液：最准确的方法（2B)

5、输卵管镜：评估输卵管功能的补充手段（2D)去香港诊所验血不会有徦的吧>

简单来说，最简单有效评估输卵管通畅的检查方式——HSG。

输卵管性不孕的治疗正在被新兴的辅助生殖技术替代，临床工作中需要结合患者选择合适的治疗方式，提出个体化治疗方案。

那么什么是生殖外科？

生殖外科是以保留生育功能或促进辅助生育技术为目的的微创外科技术。通过微创手术治疗，使不孕患者术后自然怀孕，以及在辅助生殖技术过程中处理影响胚胎移植成功的因素。手术包括宫腔镜、腹腔镜及处理输卵管积水造口术即输卵管修复手术，比如腹腔镜下卵巢囊肿剥除、腹腔镜下内异灶的去除、宫腔镜下宫腔病变切除，双侧输卵管结扎术，输卵管整形术，卵巢囊肿剔除术。也有就诊患者经常提疑问的“一丝”操作，即为输卵管插管再通术。

生殖外科与普通妇科有着质的区别，生殖外科须具备以生育为主要目标的保护和修复的手术理念，以最大程度的保护卵巢、恢复输卵管结构、恢复盆腔解剖结构、保护正常子宫内膜为目的。

第一、生殖外科医生积累了全面而丰富的精细解读输卵管造影的经验，在术前对手术和术后的结果有更清晰的预判。

第二、生殖外科医生有以生育为主要目标的手术理念，在手术操作最大程度的保护卵巢、恢复输卵管结构、恢复盆腔解剖结构、保护正常的子宫内膜。

第三、根据疾病特点和就诊用药经历，选择最佳手术时间，减少了由于术前药物应用对术后恢复的影响，尤其体现在子宫内膜的修复方面。

简而言之，生殖外科的手术就对不孕症患者的生殖器官和盆腔内环境进行全面的检查与治疗，找出病因同时把影响怀孕的不利因素尽量去除，做到“检查同时治疗”。

宫腔镜腹腔镜是许多疾病确诊的金标准。术后则可配合超声监测排卵指导同房、人工授精或试管婴儿技术（IVF）促进生育。

那么问题来了，很多不孕患者都想知道该做什么样的检查来确定自己到底是做IVF还是宫腹腔镜手术？做手术到底能解决什么问题或者对怀孕有什么帮助？

一、首先初诊处理

了解详细月经及婚育史，了解夫妻双方身体健康状况及同房情况。常规做妇检、白带常规、尿常规、尿HCG、血常规、血型（ABO、Rh）、DD（D-二聚体）、肝肾功能、传染病检查、阴超；必要时行宫颈癌筛查；男方需行精液常规检查。

二、生殖内分泌检查

1、来月经2-5天（D2-5）查基础性激素六项，先做阴超和尿HCG检查，双侧卵巢没有大于10mm卵泡可以抽血。同时查抗苗勒管激素（AMH），选择性查抑制素B。

2、常规查TSH、血糖（多囊卵巢、肥胖、月经稀发者检查OGTT、IRT、糖化血红蛋白），不孕不育抗体。

TSH异常者复查FT3、FT4、TGAb、TPOAb；血糖或胰岛素异常查糖化血红蛋白、葡萄糖耐量实验、胰岛素释放实验。

3、月经21天或排卵后6-8天复查孕酮、E2；P大于5ng已排卵，大于10ng黄体功能正常。

4、肥胖者检查血脂、肝功、肾功，了解有无代谢综合症。

5、怀疑免疫功能异常者选择性检查抗磷脂抗体、ANA（抗核抗体）、风湿等。

三、子宫输卵管造影——很重要

月经干净后2-7天（不超过月经12天）做子宫输卵管造影。如果月经周期较长，过了月经12天，做阴超检查，子宫内膜厚度小于8mm，可以做输卵管造影。

造影前检查：白带常规、尿HCG、血常规、心电图。

造影结果的处理：仔细阅片，通过读片全面评估输卵管可修复性，宫腹腔镜手术检查及治疗。

高龄或卵巢储备功能低下或合并其他不孕因素患者推荐IVF（1B)

双侧输卵管近端梗阻推荐直接IVF（1B)

双侧输卵管远端梗阻可选择IVF或手术治疗(GPP)

卵巢储备功能正常、不合并其他不孕因素：

①单侧输卵管近端梗阻患者可考虑先COS/IUI（2C），综合患者个体情况，1-3个周期未妊娠者可推荐行IVF（2C）

②单侧输卵管远端梗阻患者建议手术治疗，否则可选择IVF治疗（GPP）

（单侧输卵管梗阻患者的理想治疗方案尚无定论）

内容太多就本次就不一一赘述了。

不少患者会问：“生殖科不是都来做试管的么？还能做手术尝试自己自然妊娠么？“回答是“肯定能！”

举个例子：输卵管粘连，积水，堵塞等输卵管性因素，可以根据患者输卵管粘膜，管壁的病变程度，宫腹腔镜联合手术后约6个月内获得总体25%左右的自然妊娠率。

也有不少患者对于“输卵管是否需要结扎”存在很大疑问。再举个例子，有患者在手术过程中发现，积水严重，输卵管粘膜破坏严重，输卵管可不是一条管道，不像水龙头一般。输卵管管腔是需要粘膜的（输卵管与其他空腔器官相似，其管壁由内向外为粘膜层、肌层和浆膜层所构成。）

我们全面评估检查结果的后，若输卵管粘膜破坏严重、或者盆腔严重粘连的患者，就会建议做输卵管结扎，建议尽快行IVF助孕治疗。

家属就会提出“孩子还没生就要结扎？”

原因是输卵管积水有机械冲刷、胚胎毒性、降低子宫内膜容受性、抑制精子活力等不良影响，可使自然流产率增加2倍以上，IVF妊娠率下降50%。而输卵管积水造口术后复发率高，统计高达70%以上，因此建议对输卵管病变严重者行结扎，以切断积水流入宫腔的途径，提高IVF成功率。输卵管结扎术同时还可以减少IVF后宫外孕的发生率。我们行输卵管结扎术，是为患者下一步做IVF准备的，部位为双侧输卵管间质部近端，与一般众所周知的计划生育的“结扎”位置不同，效果更不能同日而语。

由此，大家不难看出，在一部分输卵管不孕的患者身上，还抱有自然受孕的想法，甚至有部分患者不甘心直接去做试管。那么生殖外科在这个时候就能帮助您来评估盆腔内输卵管卵巢的情况及宫腔内情况，或者是说帮您决定能否自然受孕，亦或者告知您直接IVF。让您在不孕的求医路上多一个选择的方向！

审核：冯颜

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备孕知识大讲解：宫腔粘连做试管婴儿先手术or先取卵？

大多数宫腔粘连患者会想是先取卵还是先治疗。可能有人认为试管婴儿前应该做手术，这样才能保证宫腔粘连作为试管婴儿的成功率。本文将给出详细的介绍。

首先要知道宫腔粘连的程度是影响试管婴儿成功率的因素。所以先手术还是先取卵移植，要看粘连程度。如果影响胚胎移植后的着床，手术治疗后再移植。

宫腔粘连取卵还是先手术做试管婴儿？

一般来说，宫腔粘连需要宫腔镜粘连分离。虽然这种技术会导致子宫内膜变薄，但取卵前的排卵会使子宫内膜增厚，所以有些医生会建议患者在取卵前做宫腔镜手术，这样试管周期就不会拖太久。

但是，并不意味着取卵后不能进行宫腔镜检查。服用鸡蛋后，有些女性服用后会复发。由于患者病情不同，部分患者取卵前会先行宫腔镜检查，孕期可能会再次出现宫腔粘连。为了避免这种情况，有些医生会让患者在取卵后进行手术。

但临床上，医生还是普遍建议患者在接受一段时间的宫腔镜手术后进行促排卵、取卵、移植，无论宫腔粘连患者是取卵前还是取卵后进行治疗，只要进行宫腔镜手术，试管婴儿的成功率都不会受到影响，患者大可放心。

再者，虽然试管婴儿的成功率会受到一定程度的影响，但在临床上，我们可以看到有很多试管婴儿成功宫腔粘连的案例，所以宫腔粘连可以通过试管婴儿成功辅助。进入试管婴儿周期后，不要过于焦虑，放松心态！

宫腔粘连有成功的案例，不用太担心。

临床试管婴儿医生会根据不同的宫腔粘连确定方法。至于怎么做，关键是看患者的实际情况，按照医嘱处理。所以总之，宫腔粘连的女性不用担心，放松心情，按照医生的方案治疗。

生育是重中之重，但是很多女性对一些导致不孕的疾病并不是很了解，因此错过了最佳的治疗时机和试管婴儿的机会，所以这里罗列一些可以通过试管婴儿技术辅助的疾病。

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